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抑郁障礙和心血管疾病在很多方面相互聯(lián)系，兩者都是一般人群和各種醫(yī)療領(lǐng)域中最常見的疾病。兩者的共患率也很高，這不僅僅是偶然因素。因為，抑郁癥病人患缺血性心臟病和/或高血壓的機(jī)率明顯增加，反之亦然(Cunningham,1994;Lane等，1994Shapiro等,1997)。

　　軀體癥狀(如胸痛和心悸)可能是一些抑郁障礙的顯著特征(üstün和Sartorius,1995)，這能造成上述情況的誤診。當(dāng)心血管疾病和抑郁障礙同時發(fā)生的時候，住院醫(yī)師傾向于僅診斷和治療心臟疾病(Barsky,1992; Tylee等,1993)。事實上兩者都應(yīng)治療(見第3章)。

　　心血管病作為抑郁障礙危險因素

　　患心血管病的心理反應(yīng)(見第一章)及存在生物學(xué)上對抑郁障礙的易感性，都導(dǎo)致抑郁發(fā)作的發(fā)生或復(fù)發(fā)。例如，Carney等(1988)發(fā)現(xiàn)，在患有新診斷的冠狀動脈疾病的病人中，在冠狀動脈造影期間，17%患重性抑郁障礙，進(jìn)一步說，抑郁癥病人在以后的12個月發(fā)生心梗及死亡的可能性2倍于非抑郁癥的病人。Shapiro等(1997)發(fā)現(xiàn)，在心梗后的病人中16%-22%出現(xiàn)重性抑郁障礙。心境障礙明顯增加了短期及長期的死亡率，這主要由于心率失常引發(fā)的心臟猝死。

　　抑郁障礙作為心血管病的發(fā)病率和死亡率的危險因素

　　許多研究已指出，抑郁病人的心血管發(fā)病率和死亡率增加：

　　Avery和Winokur(1976)發(fā)現(xiàn)，在抑郁治療沒有得到恰當(dāng)治療者較之得到適宜的治療者由于自殺和心梗造成的死亡率更多見。在單相及雙相抑郁病人的研究中，也報導(dǎo)類似的危險性的增加(Sharma和Markar,1994;Tsuang等1980)。

　　Lyness等(1993)發(fā)現(xiàn)，109名患重性抑郁障礙連續(xù)住院的病人中，30%患高血壓，12%患冠狀動脈疾病，5%患充血性心衰。

　　重性抑郁或躁郁癥的病人的糖尿病患病率比一般人群和其他精神病人高9%-27%(Goodnick,1997)。

　　另一些研究發(fā)現(xiàn)，吸煙和抑郁癥狀之間的聯(lián)系，assman,1993)。這可能是有共同的遺傳學(xué)的易感因素(Kendler等,1993)。

　　患有抑郁障礙的病人有更高的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，這可能由于他們的高血壓、糖尿病及吸煙的比率高—這三種因素已被認(rèn)為是冠狀動脈疾病和/或心梗的危險因素。

　　診斷上的困難

　　伴有軀體癥狀的抑郁障礙的病人，他們經(jīng)常傾向于將他們的體驗看成是心臟疾病，例如，胸痛或胸部不適、心悸、氣短、窒息感與此相反，盡管胸痛和心悸是首診及心血管醫(yī)療中最常見的癥狀—也是進(jìn)行廣泛深入診斷性檢查的常見原因(Alexander等,1994;Beitman等,1987;Potts和Bass, 1995)，但是因胸痛而行冠脈造影檢查病人中，正?；蚪咏５墓跔顒用}占10%-40%，15%有驚恐障礙、27%的人報告有過重性抑郁障礙(Potts和Bass等,1995)。

　　抑郁障礙和心臟外科

　　在做過冠脈旁路搭橋術(shù)及心臟移植手術(shù)的病人中，有40%-50%病人術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。未發(fā)現(xiàn)的抑郁障礙使預(yù)后顯著惡化(Bass,1984; Maj等,1993)。

　　由于術(shù)前精神病的診斷同術(shù)后依從性差有密切的聯(lián)系(Maj,1993)，在心臟外科手術(shù)過程中，精神科主治醫(yī)師能經(jīng)常發(fā)揮重要作用。

　　不像急性精神病和不可逆的器質(zhì)性腦損傷，抑郁和焦慮障礙不是心臟外科的絕對禁忌癥，手術(shù)前，使用藥物和心理治療對焦慮抑郁癥狀進(jìn)行成功的治療能幫助病人為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后定期隨訪能增加成功康復(fù)的機(jī)會。

　　在心臟移植中的心理問題在兩個方面與其他心臟外科手術(shù)不同:(1)新的心臟生活所致的特殊心理狀態(tài)，(2)術(shù)后需要高度服從醫(yī)療小組，尤其在免疫抑制時期。

　　治療選擇

　　這部分是關(guān)于專門處理存在心血管疾病的抑郁障礙的信息，一般處理請見第一部分。

　　心血管藥物和抑郁癥狀

　　下面的常用于高血壓和其他心血管疾病治療的藥物，可伴發(fā)抑郁癥狀或同幾種常用抗抑郁藥產(chǎn)生不良的相互作用。

　　抗高血壓藥

　　β-阻滯劑：親水性β-阻滯劑，如阿替洛爾和普苯洛爾，不能像親脂類藥物如心得安那樣迅速的通過血腦屏障;因此不太可能引起抑郁癥狀(Yudofsky,1992)。盡管合并使用抑郁劑通常是安全的,但要記住由于共同競爭腎上腺素受體,TCAs能減弱?阻滯劑的降壓效應(yīng)。

　　另一些抗高血壓藥物:關(guān)于鈣離子通道阻滯劑和抑郁癥狀的證據(jù)不肯定;某些研究提出，抑郁癥狀可以是這些藥物的副反應(yīng),另一些研究顯示，這些藥物可改善抑郁癥狀。近來的薈萃分析發(fā)現(xiàn)使用鈣離子通道阻滯劑與增加自殺的危險有關(guān)(Lindberg,1998)。

　　ACE抑制劑也有誘發(fā)抑郁癥狀的副反應(yīng)。個案報告提示，抑郁情緒可伴發(fā)其他抗高血壓藥物出現(xiàn)，如，溴芐銨、丙吡胺、哌唑嗪、普魯卡因胺，然而，尚沒有針對這種可能性的聯(lián)系的系統(tǒng)研究(Levenson, 1993),相同的情況也見于?2-腎上腺素能受體的協(xié)同劑。

　　最后，利尿藥物可引起電解質(zhì)紊亂，可產(chǎn)生類似于抑郁障礙的表現(xiàn)，尤其在老年人中。

　　降膽固醇的藥物

　　在使用普伐他汀和消膽胺期間，已觀察到抑郁癥狀(Lechleitner等,1992)。這可能是由于低血清膽固醇可導(dǎo)致腦膜脂質(zhì)粘性降低。這導(dǎo)致了表面5-HT受體暴露的降低(Engelberg,1992)。

　　抗心律失常藥物

　　把洋地黃引入到醫(yī)療實踐中去的William Withering，最早描述了這種藥物同抑郁障礙的聯(lián)系。使用地高辛?xí)r，盡管經(jīng)?？吹接凶d妄、盲點、視幻覺，但抑郁心境、乏力、激越、失眠和夢魘也已經(jīng)被描述。然而，洋地黃能產(chǎn)生明顯的抑郁癥狀群的證據(jù)很少。使用其他抗心律失常藥，如利多卡因、普魯卡因胺和奎尼丁，產(chǎn)生的抑郁反應(yīng)很罕見的;但是利多卡因和奎尼丁經(jīng)常引起焦慮和激越(Levenson,1993)。

　　心血管病人中的抑郁障礙的藥物治療

　　多種藥物可用于這種情況下的抑郁障礙的治療。

　　TCAs和MAOIs

　　由于心血管方面的副反應(yīng)TCAs和MAOIs在這些人群中使用有限。副反應(yīng)包括體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)障礙、心律失常。這些副作用在治療劑量和超量時都可出現(xiàn)(Glassman和Preud, homme,1993; Hale, 1993; Lane等,1994)。

　　SSRIs

　　SSRIs和可逆性MAOI(嗎氯貝胺)幾乎沒有心血管副反應(yīng),可以安全地使用(Bernstein, 1995; Gattaz等,1995; Glassman和Preud, homme, 1993; Lane等,1994)。在心血管疾病治療中，加用SSRI不僅可顯著改善抑郁情緒和焦慮癥狀(Roose等,1995)，也可改善心功能;后者反映在左室射血分?jǐn)?shù)的增加以及蹬車試驗中的運動能力的提高(Harmati等,1996)。SSRI治療也可減少抑郁癥病人出現(xiàn)血栓的可能性(Shapiro等,1997)。

　　其他抗抑郁藥物

　　非典型抗抑郁劑，布普品和米安舍林，以及多慮平，并不減慢心臟傳導(dǎo)，因此，可用于伴發(fā)抑郁障礙的心臟病人。曲唑酮不減慢心臟傳導(dǎo)速度，但可引起體位性低血壓(Glassman和Preud,homme,1993;Lane等,1994)。

其他治療

　　SSRIs和嗎氯貝胺是在心臟病人中的抑郁障礙的一線治療藥物。然而，當(dāng)對于對藥物有阻抗的病例(即對二次以上或更多次的恰當(dāng)治療缺乏充分的臨床效果)或?qū)λ幬锊荒褪軙r，加用碳酸鋰和甲狀腺藥物或葉酸也無效時，非藥物治療也許是合適的(Bernstein,1995;Goodwin和Jamison,1990)。見第三章中的非藥物治療的詳細(xì)情況。